De veertig kilometer per uur die niemand reed

Het staat in drie gesprekken van enkele minuten, en het is nauwelijks te geloven. Een treindienstleider bij het Spaanse Urda zegt tegen een machinist: koppel de beveiliging los en weer vast, hervat de reis op normale snelheid. De machinist vraagt nog of het echt ‘normale snelheid’ is. Ja, zegt de leiding. Even later meldt een tweede machinist dat zij nog altijd stil staat, omdat haar systeem niet mag herstarten. De leiding zegt: begrepen. Vijf minuten later is het gebeurd.

Achtenzestig doden, drie rijtuigen die van een talud rollen, en een land dat dezelfde vraag opnieuw moet stellen als in januari. Toen vielen bij Adamuz 46 doden bij een ongeluk met twee hogesnelheidstreinen, en nu is er Urda. Nog altijd liggen er 53 gewonden in Spaanse ziekenhuizen. De kranten spreken van een tweede ramp, en dat woord is het probleem: het suggereert dat het eerste ongeluk iets had moeten veranderen.

In de spoorwereld is dit het klassieke patroon. Systemen worden ontworpen met een terugvaloptie, omdat een systeem nu eenmaal uitvalt. Die terugval werkt alleen als de mens die hem bedient dezelfde voorzichtigheid aan de dag legt die het systeem hem niet meer kan afdwingen. Zodra de terugval routine wordt — bij storingen, bij vertraging, bij druk om de dienstregeling te redden — verdwijnt precies de marge waarvoor hij bedoeld was.

Minister Puente noemde het besluit onbegrijpelijk, en dat is het ook. Maar ‘onbegrijpelijk’ is een gevaarlijk woord, want het suggereert een uitzondering. De vraag is hoe een organisatie jarenlang veilig kan werken en dan op één ochtend, met twee meldingen op hetzelfde scherm, de verbinding niet legt. Wat ontbreekt is niet de informatie, maar iemand die hardop zegt: deze trein blijft staan tot ik het weet.

De onderzoeken komen eraan, en er zal een technische conclusie uit rollen. De interessantere vraag is organisatorisch. Nederland werkt aan ERTMS en aan de vervanging van verouderde beveiliging, en ook hier geldt dat automatisering de mens niet vervangt maar hem een andere rol geeft: minder handelen, meer ingrijpen. Precies dat ingrijpen is het lastigste deel. Een protocol dat niemand in de praktijk brengt, beschermt niemand.